La pancreatitis crónica tiene algunas complicaciones como la fibrosis pancreática, la obstrucción duodenal, el cáncer de páncreas, los pseudoquistes o la litiasis de ductos pancreáticos entre otros; aunque generalmente no son frecuentes, siendo algunos asintomáticos. Ricardo Arenas, quien sufre de Diabetes Mellitus I, Reflujo gastroesofágico y pancreatitis cónica, la cual fue diagnosticada en el 2008, debió acudir al centro de salud de su lugar de vivienda, Cali, Colombia, por un fuerte dolor tipo urente a veces cólico en epigastrio, acompañado de nauseas y vómito; Sin fiebre ni ictericia. A pesar de la investigación y el tratamiento administrado, tuvo que ser hospitalizado varias veces por recurrencia del dolor. Se realizó como examen final una CPRE (Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica), la cual reveló la presencia de cálculos en el conducto pancreático algunos de los cuales fueron extraídos en este procedimiento, pero transcurridos unos días el dolor reapareció.
Ricardo Arenas de 54 años de edad, quien vive en la ciudad de Cali en el departamento del Valle del Cauca al sur- occidente de Colombia desde el año 2000, pero es nacido en el departamento del Quindío. Vive con su familia, Esposa y dos hijas, en una casa ubicada en el centro de la ciudad, de buenas condiciones que cuenta con todos los servicios públicos; se pensionó hace 12 años de la Fuerza Aérea Colombiana (FAC), donde trabajaba como técnico aeronáutico. Tiene como antecedentes patológicos un reflujo gastroesofágico, Diabetes Mellitus tipo I, secundaria a la pancreatitis crónica que sufre y es tratada hace dos años con enzimas pancreáticas de 2000U al día, de origen posiblemente alcohólico, ya que Ricardo refiere haber sido bebedor social desde los 16 años con 2 ó 3 cervezas cada 8 días y en los años previos al diagnóstico de la pancreatitis se había incrementado con frecuentes episodios de embriagamiento al mes, pero dejó esta costumbre al diagnosticársele la enfermedad.
La pancreatitis crónica es un trastorno del la glándula Páncreas que comprende un espectro de alteraciones morfológicas y funcionales tales como fibrosis, inflamación intermitente, obstrucción de estructuras adyacentes, falla de función endocrina y exocrina; Las manifestaciones clínicas más frecuentes son secundarias al dolor abdominal y a la insuficiencia pancreática, por ejemplo el dolor abdominal es frecuentemente epigástrico irradiado a flancos los problemas digestivos como pérdida crónica de peso, DM I, diarrea, náuseas y vómitos, deposiciones grasos, a causa de la deficiencia de las enzimas pancreáticas. El pronóstico de esta patología es un poco desfavorable, ya que cuando se presenta por causas hereditarias es prácticamente imposible de curar, además presenta daño irreversible en el órgano, por lo tanto se requiere de un tratamiento de por vida, que puede comprender cambios de la dieta, ejercicio o tratamiento farmacológico con amilasas, lo que deteriora la calidad de vida del paciente, además de las complicaciones que ya se han mencionado.
El pronóstico de un padecimiento como la pancreatitis crónica tiene diferentes consideraciones según la etiología y la condición del paciente, Según se menciona en la reconocida pagina web de trastornos y temas médicos http://www.nlm.nih.gov: “Ésta es una enfermedad grave que puede conducir a la incapacidad o a la muerte. El riesgo puede reducirse evitando el consumo de alcohol”. Vemos este no sea un parámetro muy acertado, ya que el señor Ricardo a pesar de haber parado o disminuido en gran cantidad la ingesta de alcohol al ser diagnosticado, la patología continúo empeorando. Es claro que al ser una enfermedad crónica de características irreversibles no se puede esperar la cura milagrosa ó la recuperación de la función pancreática, sin embargo seria de suponer que el daño si se detendría y los riesgos de complicaciones disminuyan, pero vemos que no es así. Las complicaciones posteriores a la detención de los posibles agentes etiológicos pueden deberse a fallas en el órgano irreversibles que conlleven a una condición peor sin necesidad de un agente externo, como por ejemplo la fibrosis de los conductos biliares, ya que generaría una inflamación provocando un mayor daño
Sin embargo no podemos entonces desechar el hecho de que el cambio en los hábitos personales, como el consumo de alcohol o demás sustancias tóxicas, no contribuye al mejoramiento de este padecimiento, como lo asegura el doctor Quevedo (2007), cuando menciona que una parte del tratamiento médico, en su fase de remisión se basa en la “abstinencia total del consumo de alcohol”. Para reafirmar esta idea en la octava edición de la Patología Robins (2010), encontramos que se deja muy claro que “El alcohol induce una autodigestión pancreática y aunque el mecanismo no está completamente aclarado se conoce que el consumo de este por un periodo prolongado de tiempo aumenta la presión intraductal y aumenta la permeabilidad ductal lo que tiene un efecto tóxico en las células acinares, además el cetaldehido activa las células estrelladas promoviendo la fibrosis”. Así que al disminuir el consumo de bebidas alcohólicas podemos mejorar el tratamiento ya que reduce el daño y la fibrosis. Pero esto no quiere decir que se disminuya el riesgo de sufrir complicaciones ya que los daños generados al parénquima del páncreas y a sus conductos son irreversibles.
El pronóstico de la pancreatitis crónica es un pronóstico como ya se mencionó desfavorable, además de su alta tasa de mortalidad después de años de padecimiento de esta, tenemos que los pseudoquistes pancreáticos se presentan en un 10% de los pacientes y un 40% desarrollan cáncer, tal como es mencionado en la patológica de Robins Séptima Edición (2009). Cómo hemos mencionado el tratamiento no es un tratamiento de tipo curativo, sino de manejo de los síntomas y las complicaciones, según el Dr. Ladero Quesada, (2004), “Por lo tanto el tratamiento se orienta hacia la prevención de los ataques, el control del dolor y el tratamiento de las complicaciones”. Este fue el caso de nuestro paciente quien a pesar de estar bajo tratamiento estricto y restricción total del alcohol siguió refiriendo síntomas producidos por una complicación secundaria a la pancreatitis crónica. Según Rojas y Aizman (2006) “la presencia de cálculos pancreáticos intraductales… Se encuentran aproximadamente en el 22% a 60% de los casos Producen dolor al aumentar la presión intraductal”, El mejor diagnóstico para esta enfermedad es la CPRE, ya que por medio de esta se realiza un mejor diagnóstico y puede ser tratada, aunque no de manera total.
Se han conocido casos en todo el mundo de pancreatitis crónica, sin embargo debe hacerse un buen diagnóstico diferencial de esta con la Pancreatitis aguda Recurrente, (PAR). Por ejemplo se reportó el caso de un niño de 9 años que presentó 6 episodios de pancreatitis aguda, cuatro de los cuales requirieron hospitalización, al que se le realizó Colangiopancreatografía por resonancia magnética que no mostró hallazgos patológicos, estudio de bilis por sondeo duodenal positivo para cristales de bilirrubinato de calcio, estudio inmunológico y metabólico normal. Aunque episodios de pancreatitis no son frecuentes en niños sospecharse ante cuadros reiterados de dolor abdominal.
Fuente: Patología de Robins 6° Edición.
En esta gráfica por ejemplo vemos las causas principales de la pancreatitis crónica, vemos que en gran proporción es causada por el consumo de alcohol como le sucedió al señor Ricardo, sin embargo en un alto porcentaje de la etiología de las pancreatitis crónicas aun no son establecidas; Sólo un 10% de estas son conocidas, como por ejemplo, una obstrucción prolongada del conducto pancreático, pancreatitis heredada, o asociada con mutaciones en el gen CFTR.
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Fuente: Principios de Medicina Interna de Harrison
Después de ver la evolución de la enfermedad del paciente, y de evaluar la gran cantidad de bibliografía e información sobre esta enfermedad en mi opinión hubo un poco de incompetencia médica en cuanto al pronto diagnóstico y tratamiento. Siendo un paciente con un antecedente tan importante y claro como la Pancreatitis Crónica, a pesar de que los síntomas pudieran no ser tan claros, deberían realizarse unas exploraciones más amplias en cuanto a la etiología de las molestias que refería el señor Ricardo, teniendo en cuenta que al ser esta enfermedad, debería ser relacionados con esta patología. Síntomas como el dolor, nauseas y vómito, aunque no son patognomónicos de enfermedades biliares, o pancreáticas siempre están relacionadas con alteraciones de este tipo, sumado con las enfermedades que presentaba el paciente previas a la aparición de estos, deberían hacer sospechar de una posible complicación de la pancreatitis. Lastimosamente en nuestro país muchas veces no se cuenta con los recursos ni físicos, ni de personal capacitado para la detección de estas complicaciones, sin embargo el paciente contó con una buena atención, quizás no excelente o la más oportuna, pero se pudo prevenir una consecuencia mayor y más grave como la muerte.
Para Ricardo Arenas las consecuencias que le ha traído la pancreatitis crónica, han sido bien controladas, pero no se debe olvidar que debe seguir bajo observación médica, continuando con el tratamiento que aunque no lo cure de estas patologías, por lo menos lo ayuda a tener una mejor calidad de vida, y prevenir en gran manera complicaciones mayores secundarias a la fibrosis del páncreas.
BIBLIOGRAFIA
- Rev. Cubana Cir v.46 n.3 Ciudad de la Habana jul.-sep. 2007. Dr. en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar de Cirugía, I.S.C.M.-H. Especialista de II Grado en Cirugía General. Miembro del Grupo Nacional de Cirugía del MINSAP.
